اعظم طیرانی/

 طرح تحول نظام سلامت را می‌توان یکی از سیاست‌های راهبردی پس از پیروزی انقلاب اسلامی در راستای ایجاد عدالت و بهره‌مندی بهتر اقشار مختلف جامعه از خدمات پزشکی دانست. با این حال هنوز برخی از منتقدان معتقدند سیاست‌های نظام سلامت بر خلاف چشم‌اندازهای عملیاتی، بر درمان متمرکز است و نتوانسته انتظارات اولیه را برآورده کند. چنان‌که چندی پیش محسن فتحی، نماینده مردم سنندج، دیواندره و کامیاران در مجلس یازدهم گفته بود: در حال حاضر وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت با داشتن مسئولیت خرید خدمات و ارائه خدمات سلامت به طور همزمان به یکی از بزرگ‌ترین مصادیق تعارض منافع در کشور تبدیل شده و به همین دلیل این طرح به بازنگری اساسی نیاز دارد.

ضعف اجرا در خط مشی‌ها

شهرام توفیقی، دبیر انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران در گفت‌وگو با ما به بررسی زوایای مختلف این طرح می‌پردازد و می‌گوید: سال‌هاست در کشور ما و حتی بسیاری از کشورهای توسعه یافته، ارائه‌کننده و خریدار خدمت یکی است و در ایران نیز این برنامه ارتباطی با طرح تحول نظام سلامت ندارد.

دکتر توفیقی ادامه می‌دهد: با ایجاد وزارت رفاه در سال ۸۴ برای مدتی در این حوزه تفکیک انجام شد، اما به دلیل ضعف در اجرا، مشکلاتی برای بیمه سلامت ایجاد کرد و ناهماهنگی‌هایی که در وزارت بهداشت به‌وجود آورد موجب بازگشت سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت شد و این موضوع ارتباطی با اجرای طرح تحول سلامت که از سال ۹۳ آغاز شد، ندارد.

وی با اشاره به اینکه در برخی کشورها مثل انگلستان، استرالیا، کره جنوبی و نیوزیلند که نظام سلامت آن‌ها طب ملی است، خریدار و فروشنده خدمت یکی است و عملکرد موفقی دارند، می‌افزاید: برخی از کشورها نیز سازمان بیمه جدا از وزارت بهداشت است و عملکرد قابل قبولی ندارند. بنابراین در دنیا تجربه اثبات شده‌ای نداریم که اگر خریدار خدمت زیرنظر ارائه‌دهنده خدمت باشد، فسادآفرین است، زیرا این مهم به سیاست‌ها و خط مشی‌هایی که در یک کشور تصویب می‌شود و براساس آن قوانین و آیین‌نامه‌ها و همچنین رفتار سیاسی افرادی که از جایگاه مدیریتی برخوردارند و می‌توانند بر تصمیمات، اجراها و سیاست‌ها تأثیرگذار باشند بستگی دارد که متأسفانه ما در این دو زمینه ضعف داریم. به عنوان نمونه زمانی شایع بود که برخی از نمایندگان مجلس پیش از انتخابات، به حوزه انتخابی خود قول ساخت کلینیک، درمانگاه و یا بیمارستانی را می‌دادند و پس از ورود به مجلس تلاش می‌کردند به بخشی از این وعده‌ها عمل کنند و اگر وزارت بهداشت می‌خواست با نماینده مخالفت کند، نماینده مجلس از حربه استیضاح استفاده می‌کرد، به طوری که برخی از نمایندگان به رئیس یک دانشگاه گفته‌ بودند اگر خواسته آن‌ها را تأمین نکند وزیر بهداشت را استیضاح خواهند کرد.

توفیقی نداشتن خط مشی یکپارچه بین مجلس، دولت و قوه قضائیه را یکی از مشکلات جدی کشور در حوزه‌های مختلف به‌ویژه نظام سلامت عنوان می‌کند و می‌گوید: به عنوان نمونه خریداری K چند برابر از سوی برخی از نهادها و سازمان‌ها موجب می‌شود نظام سلامت از چندگانگی در پرداخت‌ها به شدت رنج ببرد زیرا در برخی مواقع حوزه ریاست یک قوه برای افراد خود ۱۰ تا ۱۲ به بیمارستان‌هایی می‌دهد که بیمارانش را پوشش می‌دهند و این نمونه‌ای از رفتار سیاسی نامطلوب است که نظام پرداخت و دریافت را به شدت منفعل می‌کند و این خلاف منافع ملی است.

نظام ارجاع سلامت

این کارشناس حوزه سلامت تصریح می‌کند: آنچه نظام سلامت کشور را رنج می‌دهد صرفاً ساختار نیست، بلکه سیاست‌ها، قوانین و یکپارچه نبودن حاکمیت در مقوله بهداشت و درمان، مراقبت از سلامت مردم، نظام پرداخت، دریافت‌ها، پرداخت‌ها و غیره است.

وی با اشاره به اهمیت ساختار پس از سیاست‌ها می‌گوید: نظام ارجاع و شبکه تکامل یافته، ساختاری است که می‌تواند مانع بروز مشکلات سیاستی در این حوزه شود. البته ما نظام شبکه را در حد روستاها، برخی از مناطق شهری و حاشیه شهرها داریم و این ساختار شکل‌دهنده رفتار سیاسی این نظام است. بنابراین اگر بتوانیم درون ساختار راهنماهای بالینی و دستورالعمل‌های ارائه خدمت یکسانی را ابلاغ کنیم و علاوه بر ارائه‌کنندگان خدمت، پزشکان و قوای مقننه، مجریه و قضائیه بر اجرای صحیح آن تأکید داشته باشند قطعاً ساختاری وجود خواهد داشت که نظام بیمه زیر نظر هر وزارتخانه و یا سازمانی که باشد درست رفتار کند. پس اینکه خریدار خدمت زیرمجموعه ارائه کننده خدمت باشد باوجود اینکه می‌تواند در ایجاد فساد نقش داشته باشد، اما تنها عامل نیست و یکپارچگی در حوزه‌های حاکمیتی، اجرای صحیح قوانین و مقررات و همچنین ایجاد ساختار نظام ارجاع نقش مؤثرتری در پیشگیری از فساد نظام سلامت خواهد داشت.

توفیقات و ناکامی‌های طرح تحول نظام سلامت

این دکترای تخصصی مدیریت بهداشتی درمانی در خصوص طرح تحول نظام سلامت و مراحلی که پشت سر گذاشته نیز اظهار می‌دارد: این طرح در مرحله نخست دارای ۱۲ بسته بود که در هشت بسته توانست به خوبی عمل کند و در واقع در مرحله نخست که مرحله‌ای کلیدی و برنامه‌هایی که به نفع مردم بود، نظیر توسعه اورژانس‌ها و اورژانس هوایی، تجهیز و نوسازی مراکز درمانی و بیمارستان‌ها، اجرای طرح مقیمی، کاهش پرداخت از جیب مردم، کاهش آمار سزارین و سایر بسته‌های پیش بینی شده، خوب عمل کرد و با موفقیت اجرا شد، اما هنگامی که وارد مرحله بعدی شد یعنی هنگامی که ارزش نسبی تغییر کرد، با اینکه باید تغییر می‌کرد و شیوه اجرای آن می‌توانست با شیب ملایم‌تر و به صورت پلکانی اعمال شود اما موجب افزایش هزینه‌های سلامت شد و دولت و سازمان‌های بیمه‌گر را یکباره با مشکل مواجه کرد و روند اجرای طرح تحول نظام سلامت کُند شد.

دکتر توفیقی در پاسخ به این پرسش که چه کسانی مسئول کند شدن روند طرح تحول نظام سلامت هستند، می‌گوید: عمدتاً گروه پزشکانی که در مجموعه وزارت بهداشت حضور داشتند و همچنین سازمان نظام پزشکی کشور که در یکسان‌سازی و اصلاح تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی به شدت موضع گرفتند و این همان جایی بود که موجب شد پول زیادی به سمت پزشکان بخش خصوصی برود.

نقش مجلس در بهبود و اصلاح نظام سلامت

وی ادامه می‌دهد: متأسفانه در همه دوره‌های مجلس نمایندگانی حضور داشته‌اند که برخلاف سطح‌بندی و قواعد و مقررات، درخواست‌هایی از وزیر بهداشت و یا معاونان وی برای حوزه انتخابی خود داشته‌اند و این غیرقابل انکار است و در سایر وزارتخانه‌ها از جمله نفت، مسکن و کشاورزی نیز این موضوع وجود دارد. اما اگر ریاست مجلس از نمایندگان تعهد بگیرد که در قواعد و اصول شناخته شده سطح‌بندی، مقررات و تعیین نیازهای واقعی مردم از وزارت بهداشت گزارش بخواهند کمیسیون بهداشت مجلس می‌تواند این اعتماد را جلب کند که نمایندگان این کمیسیون برای رفع مشکلات حوزه سلامت کمک کنند و سایر نمایندگان نیز فقط به حوزه انتخابی خود نمی‌اندیشند و خاستگاه منطقه‌ای خود را با هماهنگی کمیسیون بهداشت و طبق مقررات به اطلاع وزیر بهداشت و معاونان وی برسانند، تنها در این صورت است که دستگاه اجرایی می‌تواند چالش‌ها و مشکلات خود را در زمینه اجرای قوانین عنوان کند و دستگاه قانون‌گذاری نیز با ارائه گزارش‌هایی مبتنی بر شواهد علمی و درست بر این حوزه نظارت داشته باشد تا یکپارچگی در نظام سلامت به‌وجود آید.